Gastroenterologia

Atuamos no segmento das doenças inflamatórias intestinais. Abaixo, seguem informações sobre as duas principais entidades desse grupo de doenças: a Retocolite Ulcerativa e a Doença de Crohn.

[EXPAND O que é a Doença de Crohn?]A Doença de Crohn (DC) foi descrita pela primeira vez em 1932 pelo Dr. Burril B. Crohn, da cidade de Nova York, como uma inflamação no intestino delgado que é crônica e deixa cicatrizes na parede intestinal. Enfermidade praticamente não diagnosticada no Brasil até a década de 60, a DC passou a apresentar, sobretudo a partir dos anos 1980, índices cada vez maiores de incidência na população, especialmente na região Sudeste, passando de quatro novos casos por ano, em 1945, para 29 casos, em 1995.

A Doença de Crohn pode manifestar-se em qualquer idade, mesmo em crianças. É frequente, no entanto, que os primeiros sintomas surjam no adulto jovem. Embora o processo inflamatório possa ocorrer em qualquer porção do trato digestivo (da boca ao ânus), o segmento terminal do delgado (íleo) é preferencialmente afetado.

Crianças com Doença de Crohn podem apresentar problemas de crescimento, baixo desempenho escolar e desenvolvimento sexual atrasado, devendo ser, pois, tratadas de maneira resoluta e imediata.

Em princípio, virtualmente todo o trato digestivo pode ser afetado na Doença de Crohn, ocorrendo uma variação entre os segmentos intestinais inflamados. Muitas vezes, segmentos sadios intestinais encontram-se intercalados com os afetados, o que pode ser visualizado na colonoscopia.

A inflamação ocorre em todos os compartimentos da parede intestinal: na mucosa (tecido de revestimento interno), nos músculos que formam sua parede e no tecido conjuntivo. O processo inflamatório provoca alterações nestas estruturas, inclusive nas glândulas intestinais, de tal forma que o intestino vai gradualmente perdendo sua função absortiva.

Com o dano à mucosa, a absorção dos nutrientes supridos pela alimentação e as secreções intestinais necessárias ao processo digestivo passam a ser danificadas. A inflamação resulta em cicatrizes e em um certo espessamento nos segmentos afetados do intestino. Isto, com o passar dos anos de atividade de doença, pode tornaro intestino mais estreito e dificultar o transporte do bolo alimentar.

Sendo uma doença de natureza inflamatória, os tratamentos atuais são baseados na diminuição da inflamação, tentando assim preservar a funcionalidade e integridade dos tecidos afetados.[/EXPAND] [EXPAND O que é Retocolite Ulcerativa?]A Retocolite Ulcerativa é uma doença inflamatória na região do intestino grosso, que se apresenta por sangramento retal, diarreia, dor abdominal e ulcerações e inflamações da camada mais interna desta porção do intestino. A causa não é muito bem conhecida, mas acredita-se que se trata de uma resposta imunológica do próprio organismo contra o intestino.

A inflamação é restrita ao reto e à mucosa e vai caminhando em direção ao cólon, sem ter nenhuma área poupada de inflamação. As principais manifestações extra intestinais são doenças inflamatórias nas articulações e no colágeno, principal constituinte dos tecidos conjuntivos do nosso corpo.

A Retocolite Ulcerativa pode afetar regiões específicas sendo denominada a partir dessa localização da seguinte forma:

Proctite Ulcerativa – afeta apenas a parte inferior do cólon; Colite Distal ou Limitada – afeta apenas o lado esquerdo do cólon; Pancolite – afeta todo o cólon.

Da mesma forma que ocorre com a Doença de Crohn, a retocolite ulcerativa tem em sua natureza uma resposta inflamatória exacerbada, desta forma, o tratamento atual consiste em estratégias farmacológicas e não farmacológicas para diminuição da inflamação.[/EXPAND] [EXPAND Sintomas da Doença de Crohn]A doença de Crohn não necessariamente se apresenta da mesma forma em todas as pessoas. Dores estomacais inexplicáveis e diarréia são os primeiros sintomas descritos. Entretanto, um súbito ataque com uma aguda e forte dor na “boca do estômago” é também possível. Além da dor, que lembra uma cãibra, diarreias ocorrem na maior parte das pessoas afetadas pela doença. Febre também ocorre irregularmente e os pacientes reclamam de perda de peso e de apetite. O curso da doença não é contínuo.

A doença de Crohn é intermitente, sendo intercalada por intervalos sem sintomas, embora possa se apresentar de uma forma crônica progressiva e contínua. Manifestações e sintomas inexplicáveis que frequentemente ocorrem na doença de Crohn e podem passar até mesmo anos para que se estabeleçadiagnóstico correto. A evidência de inflamação crônica do intestino pode ser obtida em laboratórios de patologia, através de exame de colonoscopia com biópsia e pela identificação de sinais de inflamação não específicos. O ataque simultâneo de dor abdominal, diarreia e febre, com sintomas em articulações, inflamação na pele ou inflamação recorrente nos olhos também podem ser sinais de Crohn, assim como a presença de fístulas ou fissuras anais.

Em crianças, retardo nas atividades escolares, distúrbios do crescimento e atraso na puberdade podem cursar com os outros sintomas da doença no adulto, como diarreia com ou sem sangue nas fezes, que geralmente vêm mal cheirosas.[/EXPAND] [EXPAND Sintomas da Retocolite Ulcerativa]O principal sintoma da Retocolite Ulcerativa é o amolecimento progressivo das fezes seguido de diarreia. As fezes podem vir sanguinolentas e o paciente também pode apresentar cólicas abdominais e sensação de urgência para evacuar.É comum que alguém na família que já tenha apresentado um quadro clínico semelhante.

Além desses fatores pode haver dor nas articulações e lesões cutâneas. Dependendo da extensão e duração do quadro, o paciente poderá apresentar emagrecimento e sintomatologia compatível com quadro de desnutricão.[/EXPAND] [EXPAND Tratamento para a Doença de Crohn e Retocolite Ulcerativa]Clínico

Existem várias opções de tratamento farmacológico, embora ainda não exista uma droga capaz de promover a cura definitiva destas enfermidades. Entretanto, existem tratamentos que são capazes de controlar os sintomas por meio da diminuição da inflamação no revestimento do intestino. Entre as principais estão as preparações contendo mesalazina (aminossalicilatos), os corticosteróides e os imunomoduladores, terapia anti-TNF alfa e diversos novos produtos ainda em desenvolvimento. Corticoesteroides, aminossalicilatos, imunomoduladores, anticorpos anti-TNF, antibióticos, e outras drogas biológicas novas são usadas dependendo da gravidade, localização e comportamento da doença, assim como de cirurgias anteriores ou agendas. Para a Doença de Crohn aguda em crianças, nutrição enteral exclusiva deve ser a preferência devido à ausência de efeitos colaterais e impacto positivo no crescimento e ganho de peso. O médico deverá sempre ser consultado.

Corticosteroides

São utilizados a budesonida, prednisona e metilprednisolona. Podem ser administrados via oral, retal ou intravenosa. A utilização por tempo prolongado, porém, pode causar efeitos colaterais como aumento de peso, aumento de pêlos no corpo, aparecimento de acne e, no caso de utilização em crianças e adolescentes com altas doses, pode causar retardo de crescimento.

Imunomoduladores

Medicamentos como ciclosporina, 6-mercapoptupurina e azatioprina agem nas células imunológicas do corpo, impedindo-as de trabalhar no processo de inflamação. Pacientes que utilizam esse tipo de medicamento normalmente são aqueles que não responderam ou tiveram uma baixa resposta com outros tipos de medicamentos como corticosteroides e aminossalicilatos. A ação desses medicamentos pode demorar, necessitando de 3 a 4 meses para que sejam percebidos os efeitos no organismo. Agentes anti-TNF alfa podem ser efetivos particularmente no tratamento da doença perianal complexa, com poucos efeitos sistêmicos.

Aminossalicilatos

Essas drogas são da mesma família da aspirina e são capazes de diminuir a inflamação intestinal. Todas essas drogas contêm o ácido 5-Aminossalicílico (5-ASA). Com essas características, existem a Sulfassalazina e a Mesalazina. Essas drogas podem ser administradas por um tempo maior e com efeitos colaterais menores do que os corticosteroides e imunomoduladores. Dentre os aminossalicilatos é importante destacar as mesalazinas, pois são melhor toleradas por sua característica exclusiva de microgrânulos, proporcionando uma ação prolongada, tendo assim maior atividade no local da inflamação.

Cirúrgico

Durante o curso das doenças inflamatórias intestinais, pode haver necessidade de tratamento cirúrgico, levando em conta diversos fatores. Cerca de 20% dos pacientes com retocoliteulcerative (RU) passarão por cirurgia, enquanto até 80% dos pacientes com doença de Crohn terão que operar alguma vez na vida. Para pacientes com RU que precisam de cirurgia, protocolectomia total e anastomose ileoanal (retirada da região terminal do intestino, geralmente afetada) é a cirurgia de escolha por providenciar cura permanente e qualidade de vida. Em muitos centros, a cirurgia laparoscópica (menos invasiva, corte menor) está se tornando o padrão de tratamento dos pacientes com RU que precisam operar, enquanto que a cirurgia laparoscópica da doença de Crohn já é o padrão-ouro em seu tratamento cirúrgico. A cirurgia laparoscópica tem a vantagem de uma rápida recuperação pós-operatória, além de uma menor incidência de hérnias e menor número de adesões, o que facilita se houver necessidade de uma segunda cirurgia.[/EXPAND] [EXPAND Como conviver com a doença de Crohn ]As doenças inflamatórias intestinais crônicas, que incluem a Doença de Crohn e a Retocolite Ulcerativa, são doenças cujas causas não foram ainda conclusivamente identificadas. Por esta razão, medicamentos que curem as causas ainda não estão disponíveis, embora seja possível controlar a doença com as terapêuticas existentes atualmente.

A aliança terapêutica estabelece-se entre o médico e o paciente através da experiência do conjunto de sintomas e sensações da doença que o paciente possui e, o conhecimento e a experiência do médico que o trata. Não é infrequente a diferença entre os objetivos do tratamento para o médico e a sensação subjetiva do paciente. Todos os pacientes atravessam longos períodos nos quais a doença é melhor aceita, tolerada e controlada, assim como outros períodos estressantes, nos quais, muitas vezes eles creem perder a capacidade para lutar contra enfermidade.

Uma dieta adequada, um grande número de diferentes fármacos, assim como o tratamento psicológico e cirúrgico, faz parte de um amplo grupo de métodos disponíveis para os médicos.

Parte do tratamento conservador é parar de fumar. Pessoas que fumam tem maior probabilidade de desenvolver a doença de Crohn. Estudos mostram que o cigarro provoca alterações imunológicas e de flora bacteriana em todos os indivíduos.

Entretanto, quaisquer que sejam os caminhos preconizados pelo médico, desde os métodos mais conservadores até mesmo uma intervenção cirúrgica, é essencial que eles sejam decididos em uma franca cooperação entre o médico e o paciente.

A formação de grupos de auto-ajuda é particularmente importante. Neles os pacientes encontrarão outras pessoas com o mesmo tipo de problema, trocarão experiências e vivênciassobre o comportamento, dieta e aspectos afetivos da doença.

O médico, a família e o ??? associações de pacientes são partes fundamentais do círculo social fechado dos pacientes com Doença de Crohn. Discussões intensas sobre a compreensão da doença, assim como as estratégias de tratamento, tornam mais fácil ao paciente conviver com a doença e sua compreensão.

Aqui no Brasil contamos com a Associação Brasileira de Colite Ulcerativa e Doença de Crohn que conta com uma série de atividades educativas sobre as doenças e com grupos de discussão abertos a pacientes. Conheça mais sobre esta importante organização em http://abcd.org.br/ [/EXPAND] [EXPAND Diagnóstico da Retocolite Ulcerativa]Para diagnosticar a Retocolite Ulcerativa (RU), é preciso verificar a história clínica do paciente, pois se faz necessário excluir causas infecciosas de diarreia sanguinolenta, assim como doenças causadas por bactérias. Um exame de visualização do cólon através da sigmoidoscopia* ou colonoscopia* é de fundamental importância para análise da mucosa (tecido interno de revestimento) do intestino apresenta inflamação, úlceras (feridas) e outros componentes que auxiliarão no diagnóstico.

Por meio desses exames será possível identificar em qual categoria se classifica a colite, como Proctite Ulcerativa, Colite Distal ou Limitada ou Pancolite. Dessa forma poderá diferenciar a Retocolite Ulcerativa de outras doenças do intestino grosso como: doença diverticular, doença de Crohn ou câncer.

A doença geralmente se desenvolve em adultos jovens na terceira e quarta décadas de vida.

*sigmoidoscopia = exame médico no qual se introduz um instrumento flexível no reto e região inferior do intestino grosso, para poder avaliar a extensão e o grau da inflamação.

*colonoscopia = exame médico, muito parecido com a sigmoidoscopia no qual também se introduz um instrumento flexível no reto para poder avaliar em toda extensão do intestino grosso, o grau da inflamação.[/EXPAND] [EXPAND Diário alimentar para a Doença de Crohn e Retocolite Ulcerativa]Anotar o alimento ingerido é muito importante e útil, se você tem Retocolite Ulcerativa ou Doença de Crohn. Manter catalogados os alimentos e alguns efeitos que eles podem acarretar ajudará na determinação do que você deva evitar ou limitar em sua dieta, especialmente durante a fase ativa da enfermidade. E se você quiser tentar alimentos não experimentados antes, você terá o registro de como se sentiu após a ingestão.

Além do mais, é importante ter controle da qualidade e quantidade de nutrientes ingeridos, pois pacientes com doença inflamatória intestinal têm mais falta de nutrientes como o cálcio, proveniente em grande parte de alimentos lácteos, poderá estar deficiente dada uma baixa ingesta provocada pela própria atividade e extensão da doença.

Leve sempre seu diário alimentar em todas as suas consultas ao seu médico ou nutricionista, eles poderão analisá-lo para identificar padrões alimentares que possam causar-lhe problemas e verificar se você está ingerindo nutrientes suficientes em suas opções alimentares. Dessa forma, você poderá ser orientado a ajustar seus hábitos alimentares a fim de que sua dieta seja balanceada com todos os nutrientes necessários a sua saúde. [/EXPAND] [EXPAND Diferenciais entre Crohn e Retocolite Ulcerativa]Principais diferenças entre doença de Crohn e Retocolite Ulcerativa

A Doença de Crohn (DC) e Retocolite Ulcerativa (RCU) apresentam muitos sintomas em comum. O tratamento medicamentoso e cirúrgico de uma e de outra, porém, podem se diferenciar. O gastroenterologista especializado é capaz de realizar o diagnóstico diferencial, a partir do resultado de vários exames que são solicitados ao paciente, como a colonoscopia, por exemplo.

Na doença de Crohn, a inflamação pode ocorrer em qualquer parte ao longo do tubo digestivo, da boca ao ânus. A inflamação se estende por todas as camadas da parede intestinal.

A DC é uma doença que atinge principalmente o adulto jovem – um número um pouco maior de homens do que de mulheres, mas pode ocorrer em qualquer idade. Pacientes nos quais o início dos sintomas ocorre depois dos 60 anos de idade, normalmente apresentam formas localizadas de inflamação intestinal. O índice de recidiva, contudo, é similar em ambos os casos.

Um dos aspectos clínicos importantes da doença é que os sintomas demoram a aparecer, geralmente mais de um ano, sendo, na maioria dos casos, extremamente difícil estabelecer o início da doença. O quadro clínico comum é marcado pela presença de dor abdominal, diarreia com ou sem sangue; constipação, alternando com quadros de diarreia; emagrecimento gradativo e contínuo; febre baixa e constante, e mal-estar nas ocasiões de piora da doença. No exame físico feito pelo médico, podem ser encontradas massas abdominais e doenças perianais, como fístulas, fissuras e abscessos.

As lesões podem ser únicas e isoladas, afetando apenas uma área do intestino, ou podem distribuir-se extensivamente por todo o tubo digestivo, ou seja, a DC pode acometer todas as camadas do trato intestinal.

A doença pode evoluir por crises periódicas alternadas com fase sem sintomas, de duração variável. Em qualquer uma das formas de apresentação, o resultado é sempre o mesmo: queda progressiva do estado geral, com perda de peso e tendência à depressão.

Já na Retocolite Ulcerativa, o intestino grosso (cólon) é tipicamente o local mais afetado. A inflamação afeta apenas o revestimento interno do intestino grosso (cólon) – a mucosa e submucosa, atingindo, principalmente os segmentos distais, ou seja, mais próximos do ânus. Geralmente começa pelo ânus e em algumas pessoas pode permanecer restrita ao reto, acometido em quase todos os casos.

O quadro clínico é basicamente composto por úlceras na mucosa, sangramento retal (sangue vivo), diarreia e dor abdominal. Alguns pacientes com RCU podem desenvolver doença hepática como esteatose, cirrose biliar primária ou colangite esclerosante. Outras manifestações clínicas da RCU incluem artrite, ulveite e sintomas gastrintestinais altos. As principais manifestações extra-intestinais são doenças das articulações e outra doença reumatológica chamada de colangiteesclerosante primária.

Formas de RCU:

Leve

É a forma de manifestação mais freqüente, que incide em aproximadamente 60% dos pacientes. Ocorre de duas maneiras: segmentar, atingindo principalmente o retoe o cólon distal (em 80% dos casos), e o restante acometendo todo o cólon. Caracteriza-se por sintomas básicos como diarréia e sangramento retal, de intensidade menor e com manifestações sistêmicas mais raras. Durante o surto ou nos períodos de exacerbação, a diarréia é o sinal predominante com 3 a 5 evacuações ao dia.

Moderada

Na forma moderada, os sinais e sintomas da RCU caracterizam claramente uma doença inflamatória intestinal, predominantemente com diarréia, muco, pus e sangramento retal. Pode acompanhar dor abdominal com cólica que é aliviada com a defecação e que, algumas vezes, acorda o paciente à noite. Acomete aproximadamente 30% dos portadores. Geralmente, os pacientes com essa forma moderada não executam todas as suas atividades devido à fadiga. Podem apresentar também quadro de febre intermitente e moderada e períodos de anorexia e perda de peso. Normalmente, respondem bem ao tratamento.

Grave

É a forma de menor incidência (10%), caracterizada por um número elevado de evacuações (20 a 30 vezes) no período de 24 horas. Pode haver sangramento retal intenso e febre alta e constante. Normalmente, o quadro clínico acompanha anorexia, cansaço, palidez e rápida perda de peso. Com freqüência o paciente deve ser hospitalizado. Alguns pacientes são refratários ao tratamento clínico, necessitando, às vezes de intervenção cirúrgica.[/EXPAND] [EXPAND Existem fatores genéticos na Retocolite Ulcerativa]Ainda não foi possível prever se possíveis membros da família poderão ser acometidos de Retocolite Ulcerativa (RU) ou qualquer doença inflamatória intestinal, pois não foi encontrada nenhuma lógica definida para ocorrência familiar até o momento.

Muitos estudos procuram associação genética na Retocolite Ulcerativa, como uma maior presença de determinadas células ou moléculas no intestino dessas pessoas em comparação com indivíduos não-acometidos. Em um estudo de 2013 foi mostrada, por exemplo, uma relação entre células CD14, eosinófilos e CD33 em adultos com Retocolite Ulcerativa.

O que se sabe através de estudos é que até 20% dos pacientes com Retocolite Ulcerativa podem ter um parente próximo (1° e 2° graus) também com a doença. Porém, é sempre importante ressaltar que a tendência genética de apresentar uma doença não é suficiente por si só para que o paciente a expresse. A recomendação é que parentes em primeiro grau de pacientes com Retocolite Ulcerativa façam acompanhamento preventivo mais frequente.[/EXPAND]